分享一下之前受政大新聞系大四學生做文字採訪的內容,因為內容相當多,但刊出部分只有一點點,所以這邊提供完整的回應內容,直接搬運。
1.此次疫情是否讓公衛師這項職業更受關注,為什麼?
目前看起來並沒有,至少這個議題並未因為疫情的關係而受到媒體關注,甚至本次疫情發展至今,國內公衛界相關新聞很少,僅近日台大公衛系的專家有提出一些建議,除此之外媒體曝光相當的少。
之所以未受關注的原因,我認為主因仍然是與該法一直被立法院退回的原因相同:解釋不清楚。公衛師法目前最大的問題,是「對於具體工作內容解釋不清楚」,也就是非公衛專業者光看法條內容是無法清楚具體理解公衛師到底要做哪些工作的。舉例來說,你可以很清楚的理解醫師的工作是看診、開處方、做手術,護理師的工作範圍很廣,例如衛教病人、做抽血等侵入性檢查、醫院內行政…等各種與醫務相關的工作,其他諸如藥師、呼吸治療師、物理治療師、放射師…等,都可以簡單的理解其工作內容,也具備專業獨特性,然而公衛師法至今無法清楚說明這塊,自然很難更進一步做媒體曝光與宣傳推廣,或許從以前到現在,要先讓多數民眾搞懂的,是「公共衛生」在台灣到底是做什麼的?念這個科系的專業出路在哪裡?有什麼獨特專業性存在?而不是試圖用公衛師這個頭銜及公衛師法來反向解釋前述三個問題。
延伸性的說,到底什麼是「公共衛生」呢?與其文謅謅的講一大堆,我覺得最簡單直接的想法就是「避免人們生病」的相關工作,都是公共衛生的範圍。至於生病之後的治療與復健,那是醫療的範圍。
要避免生病有很多事情要做,從良好的健康生活習慣、定期預防篩檢、做好自我安全保護、傳染性疾病的管制與處理等等都是,而要做到這幾點所延伸出來所需的知識,大抵上都落在公共衛生的範圍內,然後在實際操作上又分為政策面與實作面,公衛師就有點像是想要把政策面的東西直接定義為實作面(法條草案差不多就可以這樣理解),問題是,即使法條寫下去了,也輪不到公衛師來制定與評估政策、計畫那些啊,既有的專家會議與合作體系既然已經能打出這場漂亮的防疫戰,那卡一個公衛師進去做什麼?而且公衛師具體要學過哪些內容、擁有哪些專業,法條的保障整個漏洞百出,如果連公衛師的專業都交代不清楚,你怎麼去評估他該做什麼工作?
然後以下回覆又跟第五題有點關係。如果說,台灣推的不是籠統模糊的「公衛師」,而是藉由具體工作來回推出來的證照,那可能就比較容易受矚目與支持吧,例如「防疫政策規劃師」、「社區衛生推動師」之類的,姑且不論實際上到底能否運作,推比較細部性的證照會比一個籠統證照要更好。如果把公衛粗分為研究與管理兩大領域,那其實企管也有類似的性質,舉例來說,你基本上很少看到所謂籠統的「企業管理師」,而是各種更細分的證照,例如行銷管理、財務管理、人資管理等,即便是人資管理底下也有更多細分證照,公衛當然也一樣,弄一個籠統的公衛師毫無意義,具體紮實的區分出現在台灣到底有哪些公衛醫療相關的工作是特別需要有證照認證保障的、特別需要具備專業人才來執行比較好的,才會是比較合適的方向。所以即使疫情如此,在那邊講公衛師公衛師,還是沒什麼人搞懂。
2.公衛師對社會帶來的好處、重要性、獨特性、專業度的衡量?
上面第一題還有另一個思考方向,延伸到第二題解釋相當合適。
以結論來說,「如果是公衛師的話」,「目前」幾乎沒有好處也沒有壞處,重要性低,獨特性幾乎不存在,專業性質零散(但仍有一定專業性),解釋如下。請注意,我的回答所代表的並不是說我不支持公衛相關專業需要證照,而是「不適合用一張叫做公衛師的證照涵蓋全部」,以目前送交到立法院的草案的這份證照,在我看來就是一點意義都沒有。
具體來說,如此題所問,若從專業科目學習的角度來看,也可以理解為何公衛師一直很難被理解。或者,為什麼大籠統的「公衛師」不好,我反而比較推薦直接劃分細項工作相關證照。以下分幾點來論述說明:
- 公衛學科的廣而散特性
以目前現行的公衛學系院校課程來說,我國公共衛生學系的專業訓練並不只如本科系畢業者所覺得的「廣而不精」,甚可說是「廣而零散多洞」。直到目前為止,我國公共衛生大專院校的專業課程,多數仍然是延續30多年前台灣的公共醫療系統快速發展時的需求所延伸出來的課程,當時,台灣要建立健保體系、要解決許多傳染病防治的問題、要開始發展預防注射與定期篩檢普及化等工作,因此公共衛生的專業會朝向政策性的(健康保險、衛生法規、衛生政策/婦幼衛生/食品藥物管制/家庭醫學概論/長期照護)、科學研究性的(流行病學、生物統計、微生物免疫學)、衛生政策推展支持性的(衛生教育、環境衛生學、傳染病防治學)面向去發展,而且直到現在,高普考的衛生行政仍然是考這些科目,既然一開始就是點對點的任務性質在做訓練與規劃,那硬要湊成一門學科本來就不見得恰當。此外,若就目前我國公衛學院的訓練課程內容來說,因為基本上就不是針對「現行」的工作需求去做設計與考量的,因此會出現樣樣學、樣樣都被更專業取代的現況,例如營養學有營養系,職業安全衛生有職安系,環保相關有環工等科系,藥物食品安全有食品相關科系,統計有統計系,醫藥新聞行銷有新聞系與廣電相關科系,大概就差沒有一個流行病學系或社區衛生學系而已了,真要說哪個還沒被取代,可能也就政策規畫面,但這塊或許並不是一個基層職員可以勝任或應該做的工作,反而應該是機關首長、管理階層該具備有的能力。筆者曾經去政大聽過一些統計系的課,當時,以公衛博士班學生的身分參與課程,感受到的差異以及課堂上老師的討論,確實,相比於傳統統計系學生,公衛系學生的統計概念與能力或許不比較好,但邏輯思維那些受過流行病學的訓練,卻明顯比較優,只是光是這樣,是很難說服要特別設立工作職位或證照來強化這個差異的。
換個方向來看,由於基礎的發展規劃本身就是為了對應政府的醫療保健環境建置需求,依據政府現行體制對於公衛專業的需求來重新界定工作內容與證照需求,應該會比從民間、學術圈來提出籠統的公衛師立法更有意義,更適合加入政府運作機制,來滿足本次所謂對應疫情的需求,這在下一點延伸論述。至於民間的公衛需求,若是以此思考邏輯,則不在此論。
- 台灣醫療體系與政府運作體系對公衛的運用
延伸上一點,既然目前公共衛生專業對於醫療保健體系比較能夠反映出重要性的仍在於政策規畫上,那就得討論一下醫療保健與公衛體系的現況。直到目前為止,台灣歷屆的衛生署/衛生福利部長,真正純公衛專業的只有陳建仁副總統、楊志良教授,其他多數是本科為醫師,碩士或博士學位進修公共衛生,因為這樣的訓練對整體醫療體系的熟悉度與領域跨度比較大,確實比較合適。此外,近年也曾有食品安全專業的蔣丙煌教授擔任衛福部長,署長本身的任命近年比較有任務性質的意味,針對當時所需的時政問題來進行解決(例如楊教授專責二代健保、蔣教授處理當時的食安風暴),但整體上多數仍為醫師體系為主。換句話說,以台灣「目前」的整個醫療與社會體制來說,公共衛生這門專業的「政策規畫面」是比較屬於「加值性」的,應該是要讓以醫師專業為基礎背景的政務首長具備足夠的公共衛生相關知識,來從事適當的策略規劃與判斷,會比較符合實際面,而不是如公衛師法草案裡面寫的,由公衛師來擔任規劃,顯然要取代政務官功能並不太可能,權責也過大了。
台灣的公衛畢業生的其中一個出路,當然還有相關政府體系,尤其是衛生福利部底下各局處所,這些單位大概有幾個高普考項目可以含括在內,但對公衛畢業生來說大多是「衛生行政」,只不過大多是護理系的畢業生在考,反而不是公衛系,可以考該項科目的系所範圍相當廣泛,其次例如衛生技術、環保行政、環保技術等也都有公衛畢業生去考,但並不因此有公衛專業保障性存在。以政府單位來說,讓持有流行病學與生物統計技術專業的公衛專科人員來操作疫情調查分析、數據處理的工作,應該已經是疾管署現有人員的工作範圍,而不是一個需要特別藉由立法保障才新增的工作,那麼問題其實應該是到底要不要把這類工作的職掌權責範圍綁定在某張特定證照上,如果要,我認為也該是例如「流行病學分析師」之類的,不是更籠統的公衛師,越籠統,漏洞就越多。
而在社區系統中,若是說到公衛,其實早期應該是以「公衛護士」為主,雖然現在護士已經改為護理師了,基本上是從衛生所演變而來的工作,即便到現今,實際上第一線在社區的衛生所、健康服務中心執行業務的也多半是護理背景或其他醫藥背景的人員,不是公衛專業,畢竟,地區衛生中心的執業範圍多半還是有提供例如抽血、檢驗、甚至偏遠地區有看診、回報等等的功能,這些都不是公衛本科系畢業生可以做的工作,因此基層工作也不太可能切割出一塊來變成公衛師的範疇。
- 被台灣所忽略的公衛領域重要工作:健康促進
若就公共衛生三段五級的定義與意涵來看,公共衛生所負責的區域應該含括一段一級與一段二級,也就是健康促進與健康預防,健康促進重於生活行為面,健康預防則重於避免傷害、及早篩檢檢出、疫苗施打等保護性的措施,然而台灣的公共衛生學系訓練就上述的科目來看,是非常非常欠缺一段一級這些健康促進知識與技能訓練的,舉例來說,台灣的公衛訓練對於營養學、運動學、行為學、心理學的訓練都非常薄弱,甚至不存在,白話來說,你要一位公衛畢業生輔導你過健康生活行為,他最多只能「建議」你該找營養師做個衛教,該上健身房找運動健身教練設計運動菜單,或是建議你該去找個人諮商一下,他本身是沒有任何直接輔導能力的,公衛畢業生所具備的具體能力最多就是「對現時衛生政策的理解」,但若要他規劃衛生政策,又會受限於他對醫療系統不了解、毫無一線醫療系統運作參與經驗而造成政策規劃空泛的問題,有些醫療界的專業者會認為公衛人所講出的話常常在打高射炮、天馬行空,有部分原因來自於此,而其次則是整個台灣公衛專業訓練中的實習課程空泛的問題,但這問題又源於結構性的課程規劃問題,所以一環扣一環導致公共衛生專業在台灣很難被理解「到底是什麼」,就跟公衛師法一樣,聽起來好像很有道理、應該要立法,好像很生活化,但實際上真的要說出個所以然的時候,又毫無頭緒,只剩下「因為美國有,所以我們也要」或是「反正就很重要」這種毫無說服力的話語。
因此,在前面敘述完公衛專業的獨特性與專業性之後,有關重要性與好處的這個問題,誠然,公衛專業確實在整個醫療系統上有其必要性與重要性存在,但是否需要一張籠統的公衛師證照,或者應該仿效企管、人資類證照,或者即使公衛相關領域也有職業安全衛生證照可以借鏡,去依照工作內容與性質來規畫證照,這應該是比較核心的問題。至少,流行病學與生物統計等偏研究性質的專業,對於數據分析、趨勢判讀等工作確實有獨特性存在,所以,我建議對於這張證照的思考方向應該還是「現行有哪些工作需要特定證照來保障或確立其專業框限性質,如果有保障,則會增加什麼好處?」而不是採取「如果在現行體制內新增什麼工作、而且是需要用公衛師證照來保障的工作,會對台灣社會新增什麼好處?」這樣的思維,我想應該會比較實際一點。
3.台灣缺乏公衛師可能造成的問題?/造成台灣公衛體系缺失嚴重的因素?
既然前面都這樣說了,那麼這題的答案就很清楚了。總的來說,台灣缺乏公衛師「目前並不會有任何問題」,因為就目前公衛師的法條設計來說,定位是「專業規畫評估人員」,而且設計如地方政府、衛生保健相關行業的公司要設置這樣的角色,但具體來說,這些工作並不是因為立了公衛師法才開始有的,而是現行本來就一直有在做的,衛生政策的規劃與實施也不可能只靠公衛師就解決,還是需要跨部會、跨領域的專家會議討論才能建構出來,換句話說,公衛師立法通過之後,最多就只是讓現行正在運作的人員去「多一張證照」而已,除此之外不會改變任何現狀,對政府來說,從現行體制中去挖洞出來硬塞公衛師進去也不合理,實際上就是切割某些人正在做的工作出來塞給公衛師去做而已,但原本如果做得好、沒什麼問題,那硬切割出來、還要綁定證照,這對一個機構來說,無論公營或民營機構,都是增加人事成本與作業成本的行為,並不實際,所以台灣沒有公衛師一點問題都沒有。至少,在我國政府有能力明確定義、切分出需要公共衛生專業的工作內容與職掌之前,通過現行版本的公衛師草案立法毫無意義。
至於下半題的問題:台灣公衛體系的缺失,其實回答前應該先詢問你所謂台灣公衛體系的缺失,是指哪部分的缺失,因為不同專業的人來看這個問題,會有落差很大的答案,可能醫師跟我看的角度就不同,我與教授學者看的角度又不同等。
對我來說,台灣公衛體系有幾個不同面向上的缺失,這些未必與你想問的問題有關,但我一併就我的觀點列給你參考:
- 整體全人健康角度上:極度欠缺健康促進相關的規劃與實施工作
- 健康政策規畫上:近年的任務性質政務官安排方式,欠缺長遠規劃性
- 醫療保健系統上:醫療系統與健保系統設置、甚至未來的長照系統設置以政治正確為主,而非實際實施需要為主
第一,首先是健康促進這個議題,在台灣,有國民健康署專責推動全民健康促進這塊,然而,健康促進的重心是「健康行為」與「健康生活習慣」,但台灣目前仍然最多就是健康行銷與社區衛生面的衛教推廣,其次是強化友善環境(例如高可近性的運動設施、多樣化飲食選擇等),實際上有關行為輔導與健康生活習慣的風氣塑造絲毫不受重視,舉例來說,對於職場健康促進的推廣就做得很少,對於兒童與青少年的健康行為塑造也只流於課程的約束,造成成年人的肥胖率逐漸在增加,青少年的吸菸率上升(而成年人吸菸率反而是下降的)等問題,許多健康生活習慣往往是先被確診出慢性病才開始思考生活習慣改變,甚至醫院內也沒有行為輔導專家,仍然以衛教及篩檢為主,那慢性病盛行率增加是必然的。所以,這塊比較欠缺的應該是例如「健康教練」(Health coach)之類的行為輔導專業人員,以及強化公衛專業者對於科學新聞行銷的能力,強化與民眾的溝通,無論是從醫療第一線或者政府面的。我倒覺得這是公衛科系可以延伸強化的能力,或者甚至做為基本能力,用證照保障這項工作我覺得還比較有意義,畢竟現行體制沒有這項,但國外早已行之有年,只是並不一定源自於公衛體系的規畫。這邊有個延伸議題是台灣的整個醫療系統對於行為面的極度輕視,完全仰賴純粹的衛教這一點,姑且在此不談。
第二,任務性質安排政務官員的這點,雖然就政府運作效率上來說並沒有錯,但政務首長本身應該要具備足夠廣的跨領域知識,比較不會讓其主導的政策太過於傾斜或偏頗,舉例來說,若醫師對健康促進領域的知識不夠,就會發展比較偏向衛教、預防類的衛生政策,而對流行病疫情來說,決策首長的流行病學知識與防疫知識也要有一定的水準,以本次武漢肺炎疫情來說,台灣展現出的是很優秀的跨領域專家小組運作,因此能夠把台灣本土的疫情限制在一定程度,但如果對於流行病學的知識不夠充分,就比較不能從過去的歷史經驗借鏡、比較無法有效運用科學證據來做出適當的判斷,對於控制疫情時所需的醫療系統整合與運作方式也可能比較沒有效率,比如說到底要檢驗多少人、醫務系統要怎麼配合等等,純粹公衛體系出身的首長可能反而無法做出好的決策,因此本次讓陳時中部長操兵,或許有很大一部分是天佑台灣、運氣很好吧。但回到你原本的問題,這跟公衛師立法其實沒有太大關係,單純就你的提問回答。
第三,醫療保健系統與政策太泛政治化這個議題有點大,我想在這邊就不要過分論述好了。具體來說,健保制度到現在仍然不完善,即使是當年主導二代健保的楊志良老師,也是受到政治處處掣肘,導致沒有辦法做到他心目中最理想的改革程度,但這卻對國人的健康與整個台灣的健康風氣造成很大的影響。舉例來說,美國因為多數人採用商業保險,因此雇主在大量保費開銷之下會比較願意投入職場健康促進的工作,但台灣的制度對雇主就毫無誘因,因為保費額度只與員工人數有關,差不多是定額,因此與員工健康程度連結不上,你要叫雇主多付一點錢那是政治不正確,基本上改革不到的。又或者調高保費級距與額度的議題,台灣的健保保費「俗又大碗」,看病費用也是舉世聞名的便宜,而且還不是便宜沒好料,是超優秀,在這個狀況下,誰會真的因為費用高就多珍惜健康一點呢?
所以,若是說台灣的公衛體系有什麼嚴重缺失,我是覺得至少到目前為止比較不是屬於防疫面或醫療面的,真要說還是比較傾向於健保系統的問題,也就是上述第三點,光是這一點就可以延伸討論不少缺陷所引發的問題,例如醫護人員血汗與護理師人力荒、近期的旅外國人保費爭議等等。
4.對於國外(歐美)公衛師領域的想法?
這個問題我一直覺得如果從台灣公衛學會提供的資料來看,「歐美的公衛師」這個是個假議題,要不然就是他們分不清楚國家證照跟加值證照的差異。以他們所提供的資料說明,基本上我覺得不難理解到其實目前的美國與英國的公衛證照其實比較是所謂的「能力鑑定」型的證照,而不是工作證,算是一種資格參考,畢竟許多政策研究機構、流行病學研究機構、醫療機構、基金會、甚至跨國NGO組織等都會運用到具備有流行病學專業知識、又懂得數據分析、政策規劃等等的公衛專業人才,但問題是,台灣有嗎?有這樣的機構、有這些需求嗎?即使是在醫療第一線,也不乏有公衛背景的專業者投入社區衛生教育、行為輔導的工作,但那同樣是必須要先有美國那樣足夠成熟的家醫系統以及龐大的服務需求才能產生,拿不同的體制與背景來比較,然後宣稱需要公衛師證照,這是很奇怪的。
所以,與其靠立法弄一張照,我個人認為倒不如提升台灣公衛學會的公信力,讓他們所辦理的檢定與核發的證照成為有力的求職參考,甚至透過行政命令來綁定工作內容,這樣會比較實在一點。這一點,可以回到前面延伸過來,舉例來說,最高階的是政府國家考試的證照,在目前公衛領域畢業生可以觸及的是職業安全衛生相關的證照,並有法規限定各種公司規模必須聘有多少人的職業安全衛生管理人員。次一階的例如特定學會所辦理而非國家考試與法規規定的檢定證照,具備足夠公信力,且第一線實作上通常也會要求持有的證照,例如戒菸管理師、糖尿病衛教師等。再其次才是例如語文能力檢定等延伸能力的鑑定證照,我想,台灣比較適合的應該是第二種,而不是硬是要弄成國家證照,這在在彰顯出推動者對於公衛實務的不熟悉,充分表露出象牙塔內學者的不食人間煙火。
5.對《公衛師法》支持與否?認為法案會帶來什麼改變?
以目前的草案內容來看,完全不支持,現行草案唯一帶來的改變,是讓現有體系內的人員「就地合法」性的直接取得證照,或者即使沒證照你也無法因此裁撤體制內的行政人員,這部分前面回覆有提到過了,在此就不重覆贅述。所以我判斷實際上不會有任何改變,更不會因此就保障公衛系畢業生有多一條出路,空泛的東西並不會因為立法就突然由虛轉實,與其弄公衛師,倒不如立法規範政府所任用的衛生政策決策者必須要修過一些指定的公衛相關學科或學分吧。有點概念總比沒有好,或者如前述,做成能力鑑定性質的證照,然後用較低位階的法規(例如行政命令、實施細則等)去保障或限定特定工作要先通過該鑑定吧。
6.公衛體系的規模應要如何才足夠應對國家公衛問題?
這個問題怪怪的…國家公衛問題基本上就是以國家體系的公衛與醫療系統來應對,顯然在這次疫情內,台灣做得非常好,至少到目前為止,展現出統一的上下分工以及明確的指揮體系,或許請你重新構築一下這個問題?我不是很確定你想問什麼,真是不好意思。
留言列表